[별지 제5호서식]

민들레의료복지사회적협동조합

( 5 ) 월 지 출 확 인 서
반 이름	기후정의건강반
계 정	건강반 활동비
결제일(1)	거래처(2)	상세내역(3)			금 액			비고
2026.05.06	㈜좋은이웃	음료 5잔			18500
2026.05.13	㈜좋은이웃	음료 6잔			23000
2026.05.20	㈜좋은이웃	음료 5잔			21500
2026.05.27	㈜좋은이웃	음료 5잔			18000
합 계(4)					잔 액(5)
(1) 결제일은 영수증 날짜를 기입합니다. (2) 거래처는 영수증에 적혀있는 사용한 곳을 기입합니다. (3) 상세내역에는 지출내용을 기입합니다. (4) 합계는 해당 월에 지출한 모든 금액을 합한 금액입니다. (5) 잔액은 당월 사용하고 남은 금액을 기입니다. ※ 식사 및 다과비, 배움에 필요한 경비만 지출가능(술, 기타 유흥업소, 물품구입 불가) ※ 활동비 사용 후 법적증빙자료로 사업자용 현금영수증 제출필요(305-82-12732) ※ 현금영수증 분실 시 활동비 사용 금액으로 인정되지 않습니다.
위 사항을 지출 증빙합니다. 제출일 : 년 월 일 건강반장 : (서명)
접수일자 : 접 수 자 : (인)			관리 부서	담당			팀장